Нейрохирургия в Асаф-ха-Рофе

Недавние инновации в хирургической технологии продемонстрировали, что принципы лечения заболеваний позвоночника стали стремиться к сохранению нормальной подвижности спины и здоровья структур, расположенных вблизи проблемных участков. Это значит, что пациенты проводят все меньше времени в операционной и стационаре.

Хирургические разрезы уменьшились в размере, и в большинстве случаев отмечается минимальный болевой синдром. После многих минимально инвазивных операций на позвоночнике пациенты Асаф-ха-Рофе встают на ноги в тот же день и выписываются из больницы через 1-2 дня.

Долгосрочные механические последствия операций уменьшились в сравнении с долгими сегментарными процедурами и спондилодезом. Чаще всего проводятся микродискэктомия, микрофораминотомия и ризотомия. Во время эндоскопической дискэктомии применяются специальные эндоскопические инструменты и ретрактор.

В целом, минимально инвазивная хирургия позвоночника показана при боли, слабости и онемении, вызванном защемлением нервов, и почти не играет роли в борьбе с механическими или артрозными болями в спине.

Микроваскулярная декомпрессия (МВД) – это хирургическая процедура, назначаемая при синдромах компрессии черепных нервов. Из таких синдромов чаще всего встречается тригеминальная невралгия (сильная боль с одной стороны лица). К прочим синдромам относятся гемифациальный спазм (сильное непроизвольное подергивание одной половины лица) и глоссофарингеальная невралгия (сильная боль с одной стороны горла, возникающая при глотании).

В ходе операции хирург делает отверстие в черепе за ухом, вскрывает твердую мозговую оболочку и исследует пораженный черепной нерв с помощью микроскопа, обеспечивающего увеличение и освещение. Как правило, в таких случаях обнаруживается кровеносный сосуд (обычно артерия, иногда вена), пережимающий нерв. Сосуд осторожно отводят в сторону и фиксируют одним или несколькими фрагментами плетеного материала (Тефлон). Материал остается на месте и служит прокладкой между нервом и сосудом.

Операция оканчивается успехом более, чем в 85% случаев, и позволяет большинству пациентов с сильной тригеминальной невралгией отказаться от препаратов-антиконвульсантов, служащих основным средством медикаментозного лечения этой патологии.

Головной мозг и спинной мозг составляют центральную нервную систему (ЦНС). Операция на нервах, расположенных за пределами ЦНС, относится к хирургии периферических нервов. Нервы, которые отходят от шейного отдела спинного мозга, образуют нервную сеть под названием “плечевое сплетение”, после чего делятся на разные нервы руки. Аналогичным образом нервы, которые отходят от поясничного отдела позвоночника, формируют пояснично-крестцовое сплетение и затем делятся на определенные нервы ноги.

К наиболее распространенным показаниям к хирургии периферических нервов относятся травмы нервов, опухоли и синдромы ущемления таких нервов. Синдром запястного канала (СЗК) остается наиболее типичным синдромом ущемления нервов, а раскрытие запястного канала – одной из самых популярных процедур в мире. СЗК сопровождается такими симптомами, как боль и онемение в кистях рук и иногда выше в руке. Чаще всего эти симптомы возникают ночью или во время вождения автомобиля. Существуют и другие распространенные синдромы ущемления нервов. К примеру, нередко страдает локтевой нерв, общий малоберцовый нерв в колене или задний большеберцовый нерв в области лодыжки.

В нервах также образуются различные опухоли, но чаще всего встречаются доброкачественные новообразования – шванномы или нейрофибромы. Образование таких опухолей обычно носит спорадический характер. В редких случаях новообразования формируются на фоне наследственного синдрома – например, семейного шванноматоза или наследственного нейрофиброматоза.

Травматическое поражение нерва может быть острым или тупым (растяжением). Как правило, при острых травмах рано назначают хирургическое вмешательство. Если травма тупая, врачи недолго наблюдают за состоянием пациента и проверяют, не заживет ли нерв самостоятельно.

Опухоли и сосудистые нарушения (аневризмы) часто локализуются у основания черепа. Хирургическое лечение таких патологий представляет определенную сложность, так как эту область пересекают основные черепные нервы и крупные кровеносные сосуды, питающие головной мозг.

В последние годы нейрохирурги приобрели специфические навыки и разработали оборудование, позволяющее проводить такие операции безопасно для пациента. В прошлом подобные патологии считались неоперабельными. Хирургия основания черепа стала возможной благодаря таким инновациям, как современные операционные микроскопы с возможностью увеличения и освещения операционного поля, компьютерная нейронавигация, лазерные технологии, минимально инвазивная хирургия с применением гибких и жестких эндоскопов, ретракционные системы с жесткой фиксацией и аппараты для интраоперационной стимуляции и мониторинга.

Комбинированные подходы с участием хирургов-отоларингологов и хирургов, специализирующихся на заболеваниях головы и шеи, позволяют нейрохирургам Асаф-ха-Рофе удалять сложные опухоли у основания черепа через трансназальный или краниофациальный доступ. Благодаря инновациям в эндоскопии и появлению специализированных хирургических дрелей подобные деликатные операции на головном мозге можно проводить через нос.

Операции на гипофизе и расположенных вокруг него тканях являются достаточно распространенными хирургическими процедурами и часто проводятся через нос (эндоназальный транссфеноидальный доступ).

Опухоли гипофиза составляют около 15% от всех опухолей мозга. Вместе с тем они ведут себя иначе, чем собственно внутренние опухоли головного мозга. В число показаний к хирургическому лечению входят нарушения гормонального фона в связи с избыточной выработкой гормонов и давление на окружающие структуры (чаще всего страдают зрительные нервы). В отсутствие лечения такие опухоли приводят к прогрессирующему ухудшению здоровья либо ухудшению зрения и наступлению слепоты.

Некоторые патологии в области гипофиза можно лечить консервативными методами. В определенных случаях пациентам и вовсе назначают только наблюдение и периодические визуализирующие исследования. Злокачественные опухоли гипофиза обнаруживаются редко.

Благодаря новейшим техникам минимально инвазивной хирургии, включая применение эндоскопов, операции на гипофизе и окружающих тканях стали безопасными и более эффективными. При очень крупных опухолях иногда назначают краниотомию (процедуру по созданию отверстия в черепной коробке) и хирургическое лечение по аналогии с лечением других опухолей мозга.

Существует широкий спектр нарушений, требующих операции на шейном отделе позвоночника. Такие нарушения варьируются от ущемления нервов и спинного мозга до нестабильности и боли. Самой распространенной хирургической проблемой остается брахиалгия – боль в руке, возникающая из-за ущемления нерва. В большинстве случаев она проходит без оперативного вмешательства, однако при слабости или сильной, стойкой боли требуется помощь хирурга.

Операцию часто проводят минимально инвазивным способом. Большинству пациентов назначают микродискэктомию и микрофораминотомию. Некоторым пациентам с брахиалгией требуется полная дискэктомия с последующим спондилодезом или артропластикой (вживлением искусственного межпозвоночного диска).

Ущемление спинного мозга обычно не поддается минимально инвазивной хирургии в связи с природой нарушения, поэтому такие операции проводятся через заднюю или переднюю сторону шеи. Пациентам с “хлыстовой” травмой шеи или артрозными болями хирургическое вмешательство обычно не назначают.

Эксперты по нейрохирургии Асаф-ха-Рофе обладают обширным опытом проведения операций на головном мозге. Врачи владеют всеми хирургическими техниками, позволяющими удалять даже самые сложные опухоли из головного мозга пациентов. В Асаф-ха-Рофе у нейрохирургов есть доступ к новейшему оборудованию и технологиям, включая стереотаксическую навигацию, ультразвуковую аспирацию и микроскопы Zeiss.

В операционных работает целеустремленный персонал, в среднем участвующий в проведении шести операций на головном мозге в неделю. Нейрохирурги клиники также предлагают удаление опухолей из функционально важных областей головного мозга в сознании. Эта техника активно применяется во многих крупных городах по всему миру. 

Специалисты нейрохирургического департамента также активно применяют технологию функциональной МРТ в целях определения локализации критически важных областей мозга перед операцией в сознании. Большой опыт оперативного лечения опухолей мозга позволяет экспертам Асаф-ха-Рофе регулярно проводить даже сложные нейрохирургические процедуры.

В последние двадцать лет появилась феноменальная новая технология, которая навсегда изменила перспективы лечения таких цереброваскулярных нарушений, как аневризмы и артериовенозные мальформации (АВМ). Эта технология, развившаяся из основ традиционной ангиографии, позволяет лечить нарушения без открытой операции на головном мозге.

• Эндоваскулярная спиральная эмболизация аневризмы. Аневризма – это патологическое выпячивание артерии, о котором обычно становится известно только после его разрыва. Последствия могут быть разрушительными. Традиционное лечение включает открытую операцию на головном мозге с применением заранее скрученного титанового зажима, предназначенного для окклюзии того участка, на котором к аневризме поступает кровь. Метод эндоваскулярной спиральной эмболизации позволяет провести лечение через отдаленную область. Высокотехнологичные, специально разработанные платиновые спирали помещаются в “купол” аневризмы и запечатывают ее изнутри. Иногда спирали поддерживает особое приспособление – стент. Новое направление стало таким популярным в разных странах мира, что большинство аневризм теперь лечат именно этим методом. В больнице Асаф-ха-Рофе работают очень опытные нейрохирурги, способные подобрать оптимальное лечение в индивидуальном порядке для каждого пациента.
• Эмболизация АВМ в головном мозге и его твердой оболочке. Церебральная артериовенозная мальформация – это врожденная аномалия, при которой группа местных или регионарных артерий, соединяющихся непосредственно с венозной системой, образует запутанный клубок кровеносных сосудов. Для таких аномалий характерен сильный ток крови, связанный со значительным пожизненным риском кровоизлияний и наступления инвалидности. АВМ твердой мозговой оболочки – это приобретенные новообразования, питающиеся от увеличенных экстракраниальных артерий. Они также могут представлять опасность в том случае, если поток станет интракраниальным. Интервенционные техники сделали оперативное лечение АВМ гораздо безопаснее и технически проще. Ток крови через АВМ уменьшают за счет введения в питающие сосуды особого вещества, похожего на клей. Последующая операция занимает меньше времени и влечет меньшие риски.
• Эмболизация опухолей. Многие опухоли получают кислород и питательные вещества из патологических кровеносных сосудов. Иногда такие опухоли сами состоят из тесно уложенных сосудов. Прямой хирургический доступ не всегда позволяет удалить подобное новообразование, однако оно часто поддается безопасной эмболизации через эндоваскулярный доступ. Врач вводит в кровеносные сосуды опухоли маленькие частицы и тем самым закупоривает их. В результате снижается риск кровотечения во время хирургического вмешательства.
• Применение интракраниальных и экстракраниальных стентов. Сужение или закупорка важных артерий, питающих головной мозг, может вызвать инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). В настоящее время такие сосуды успешно расширяют путем установки стентов в суженные участки. Стент постепенно раздвигает стенки сосуда и ликвидирует сужение. Стенты представляют собой новейшую разработку из области интервенционной радиологии и все чаще используются в рамках профилактики инсультов.

Аневризма – это патологическое выпячивание в стенке артерии. По подсчетам ученых, интракраниальные аневризмы встречаются у 2-5% населения. Как правило, патология локализуется на участках разветвления артерий. Аневризма связана с риском спонтанного кровоизлияния, а кровоизлияние, в свою очередь, может привести к разрушительным последствиям. Если известно о наличии аневризмы, желательно пройти лечение до того, как она разорвется.

В определенных ситуациях применяется микрохирургический подход, обладающий существенными преимуществами перед эндоваскулярным подходом. Это особенно актуально при легкодоступных аневризмах с очень широкой шейкой. Цель микрохирургического лечения заключается в установке перманентного, окклюзирующего зажима. Зажим ставят на шейку аневризмы с наружной стороны. Он предотвращает наполнение аневризмы кровью.

• Операции. Хирургическое лечение аневризмы остается золотым стандартом и дает самые надежные результаты. Последние инновации в краниальной хирургии сводят к минимуму травматичность, ассоциируемую с традиционными операциями, и существенно улучшают косметический результат. Высокоточные операционные микроскопы, специализированные микроинструменты, высокотехнологичные титановые зажимы и углубленное понимание патофизиологии развития и разрыва аневризмы поспособствовали постепенному улучшению результатов хирургического лечения аневризм. Все эти инструменты продолжают совершенствоваться и по сей день. В ходе операции врач восстанавливает нормальные пути и пространства вокруг сосудов головного мозга и изучает анатомию и связь аневризмы с соседними здоровыми артериями. После этого он устанавливает один или несколько перманентных зажимов на “шейку” аневризмы. Существуют перспективные новые технологии, облегчающие лечение аневризм. Это флюоресцентная ангиография и интраоперационная ангиография. Оба метода помогают сохранить ближайшие нормальные сосуды и вычленить аневризму.
• Микрохирургия артериовенозных мальформаций. Существует несколько разновидностей церебральных сосудистых мальформаций. Артериовенозные мальформации (АВМ) носят наиболее комплексный характер и вызывают наибольшее беспокойство. Это врожденные патологии, вызванные нарушениями в процессе развития кровеносных сосудов. Мальформация представляет собой клубок артерий, непосредственно соединенных с венозной системой. Большинство патологических сосудов расположено в так называемом нидусе, или центральном очаге АВМ. Нидус бывает компактным или диффузным. Гемодинамические последствия АВМ заключаются в том, что через патологические соединения сосудов идет слишком сильный ток крови. Артериовенозные мальформации чаще всего проявляются кровоизлияниями (следствие их разрыва), но у некоторых пациентов также наблюдаются судороги и неврологические нарушения. Диагноз ставят по результатам таких процедур, как КТ, МРТ и ангиография сосудов головного мозга. Методы лечения разнообразны и зависят от размера, локализации, гемодинамических свойств, морфологии и клинических проявлений АВМ, а также от возраста пациента. Они варьируются от наблюдения и периодических снимков до хирургической резекции. Некоторым пациентам назначают сфокусированную лучевую терапию. Экспертам удалось добиться большей безопасности хирургического вмешательства за счет предоперационной эндоваскулярной эмболизации. Хирургическая стратегия состоит в постепенной идентификации и окклюзии артерий, питающих АВМ, с одновременным сохранением здоровых кровеносных сосудов. После полного отсоединения АВМ от питающих артерий лигируется венозный отток. В клинике Асаф-ха-Рофе программу лечения АВМ разрабатывают опытные эксперты: эндоваскулярные нейрохирурги, интервенционные радиологи и онкологи-радиологи.