Лечение рака костей в Асаф-ха-Рофе

Основной метод лечения большинства видов рака костей – хирургический. Операция также может потребоваться для проведения биопсии. Биопсия и хирургическое лечение – это две отдельные манипуляции, но в Израиле они часто проводятся во время одной операции. 

Основная цель операции – удалить все раковые образования. Если останется хотя бы несколько раковых клеток, они могут вырасти и образовать новую опухоль. Для того, чтобы этого не произошло, хирурги удаляют опухоль и часть нормальной ткани вокруг нее – это называется широким иссечением. Широкое иссечение с чистыми краями сводит к минимуму риск того, что рак вернется.

Иногда необходимо удалить всю конечность, чтобы выполнить хорошее широкое иссечение и удалить опухоль полностью, но все-таки в большинстве случаев хирурги в Израиле могут удалить новообразование без ампутации. Это называется операцией с сохранением конечностей.

• Ампутация. Ампутация – это операция по удалению части или всей конечности (руки или ноги). При лечении рака при данном типе операции удаляется часть конечности с опухолью, некоторые здоровые ткани над ней и все, что под ней. В прошлом ампутация была основным способом лечения рака костей рук или ног. Теперь эта операция нужна только в том случае, если сделать операцию с сохранением конечностей невозможно по каким-либо причинам. Например, может потребоваться ампутация, если удаление всей опухоли также требует удаления нервов, больших артерий или мышц, которые могут оставить конечность без нормального функционирования. В Асаф-ха-Рофе операция планируется таким образом, чтобы мышцы и кожа образовывали «манжету» вокруг ампутированной кости. Эта манжета входит в конец протеза. После операции человек должен научиться пользоваться протезом в процессе реабилитации. При правильной физиотерапии люди часто снова начинают ходить через 3–6 месяцев после ампутации ноги.
• Операция с сохранением конечностей. Цель такой операции – удалить всю опухоль и при этом оставить рабочую ногу или руку. Большинство пациентов с раком костей могут сохранить конечность. Задача хирурга – удалить всю опухоль, сохранив при этом близлежащие сухожилия, нервы и сосуды. Это не всегда возможно. Если рак разросся в эти структуры, их нужно будет удалить вместе с опухолью. Иногда это может привести к хронической боли или невозможности использования конечности – в этом случае ампутация будет лучшим вариантом. Для спасения конечностей при удалении опухоли проводится широкое иссечение. А для замены утраченной кости используется костный трансплантат или эндопротез (то есть внутренний протез). Эндопротезы изготавливаются из металла и других материалов. Некоторые из них, предназначенные для применения у растущих детей, могут быть удлинены без дополнительных операций по мере роста ребенка. Реабилитация после такой операции проходит гораздо более интенсивно, чем после ампутации.
• Реконструктивная хирургия. После ампутации в Израиле может быть проведена операция по восстановлению или реконструкции новой конечности. Например, если необходимо ампутировать ногу до середины бедра, голень и стопу можно повернуть и прикрепить к бедренной кости. Затем старый голеностопный сустав становится новым коленным суставом. Эта операция называется ротационной пластикой. Протез используется для того, чтобы длина новой ноги была такой же, как у другой (здоровой) ноги. Если костная опухоль находится в верхней части руки, опухоль может быть удалена, а затем снова прикреплена нижняя часть руки. В результате у пациента остается работающая рука, но она немного короче.

Лучевая терапия использует высокоэнергетические лучи или частицы для уничтожения раковых клеток. Внешняя лучевая терапия – это излучение, доставляемое извне тела и направленное на раковую опухоль – именно этот вид терапии используется для лечения рака костей.

Большинство раковых опухолей кости сложно поддаются воздействию радиации, поэтому необходимо применять высокие дозы. Однако это может повредить близлежащие здоровые ткани, а также ключевые структуры (например, нервы и кровеносные сосуды) в этой области – вот почему лучевая терапия не используется в качестве основного лечения большинства типов опухолей костей (ее часто используют при опухолях Юинга). В большинстве случаев лучевая терапия используется для лечения неоперабельного рака костей.

Облучение также может применяться после операции, если раковые клетки были обнаружены по краям (или краю) удаленной ткани. В этом случае может быть применена радиация, чтобы убить любые злокачественные клетки, которые могли остаться в зоне опухоли.

Если рак кости рецидивирует после лечения, облучение может помочь контролировать его и снизить интенсивность таких симптомов, как боль и отечность.

Для лечения рака костей чаще всего используются специальные виды лучевой терапии, которые позволяют более точно воздействовать на новообразование высокоэнергетичными лучами и в то же время не облучать здоровые окружающие ткани.

• Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) – это усовершенствованная форма дистанционной лучевой терапии. С помощью этого метода компьютер сопоставляет пучки излучения с формой опухоли и может регулировать их интенсивность. Радиация доставляется к опухоли со многих сторон, что позволяет одновременно  уменьшить количество радиации, проходящей через любую другую область здоровой ткани. Это даёт возможность уменьшить радиационное повреждение нормальных тканей при одновременном увеличении дозы облучения опухоли.
• Протонно-лучевая терапия. Протонное излучение – это особая форма излучения, в которой используются протоны вместо обычного рентгеновского излучения. Протоны – это положительно заряженные частицы, находящиеся внутри всех атомов. Они наносят небольшой вред тканям, через которые проходят, но в то же время эффективно убивают злокачественные клетки. Это позволяет воздействовать на опухоль высокой дозой радиации, не повреждая здоровые окружающие ткани. Эта форма терапии эффективна при лечении хондросарком и хордом черепа, позвоночника, ребер или грудины.
• Экстракорпоральное облучение. Его применяют при операции с сохранением конечности. Экстракорпоральное облучение предусматривает извлечение пораженной раком кости из организма, лечение радиацией, а затем возвращение обратно.

Химиотерапия  – это метод с использованием лекарств для лечения рака. Это системное лечение – лекарства попадают в кровоток и циркулируют по организму, уничтожая раковые клетки по всему телу.

Химиотерапия часто является частью лечения саркомы Юинга и остеосаркомы. При других видах рака костей, таких как гигантоклеточные опухоли, хордомы и хондросаркомы обычно химиотерапию не применяют. Эти виды заболевания не очень чувствительны к ней, поэтому она и не приносит должного эффекта.

Химиотерапия полезна при типе хондросаркомы, называемом мезенхимальными и дедифференцированными хордомами высокой степени; также ее можно использовать вместе с таргетной терапией некоторых гигантоклеточных опухолей.

Химиотерапия иногда используется при раке костей, который метастазировал  через кровоток (гематогенный путь) в легкие или другие органы.

При лечении рака костей методом химиотерапии в Израиле применяются следующие препараты:

• Доксорубицин (Adriamycin®);
• Цисплатин;
• Этопозид (VP-16);
• Ифосфамид (Ifex®);
• Циклофосфамид (Cytoxan®);
• Метотрексат;
• Винкристин (Oncovin®).

В большинстве случаев несколько препаратов (2 или 3) назначают в комбинации.

Препараты таргетной терапии действуют не так, как стандартные химиотерапевтические средства, и имеют другие побочные эффекты. Целевые препараты особенно эффективны при таких заболеваниях, как хордомы и другие виды рака костей, где химиотерапия не очень эффективна, – они могут оказаться лучшим вариантом лечения этих видов рака. 

• Иматиниб. Некоторые хордомы имеют дефекты генов (мутации). Они производят белки, которые посылают в клетки сигналы роста. Препарат иматиниб (Glivec®) является лекарственным средством таргетной терапии, которое может блокировать сигналы от этих генов. Это может привести к тому, что некоторые опухоли перестанут расти или даже немного уменьшатся. Иматиниб используется для лечения хордом, которые метастазировали или рецидивировали после лечения. Этот препарат выпускается в виде таблеток.
• Деносумаб. Деносумаб (Xgeva® или Prolia®) представляет собой моноклональное антитело (искусственная версия белка иммунной системы), которое связывается с белком, называемым лигандом RANK. Лиганд RANK обычно “приказывает” клеткам, называемым остеокластами, разрушать кость, но когда деносумаб связывается с ними, это действие блокируется. У пациентов с гигантоклеточными опухолями костей, которые либо рецидивировали после операции, либо не могут быть удалены хирургическим путем, деносумаб может помочь уменьшить размеры опухоли на некоторое время.
• Интерферон. Интерфероны не являются средствами целенаправленной терапии. Это группа веществ, которые естественным образом вырабатываются нашей иммунной системой. Интерферон-альфа – это тип, который можно использовать для лечения гигантоклеточных опухолей кости, которые вернулись после лечения или метастазировали.